당대표 및 최고위원 후보자 신청서식

중앙당선거관리위원회

서식 1

당대표 및 최고위원 후보자 신청서

신청 후보군				사 진
성 명	(한글)	성 별
	(한자)	연 령	(만)
	(영문)
생년월일
등록 기준지				휴대 전화
現 주소				사무실
				자 택
직 업 및 직 책				e-mail
				SNS
입 당 연월일	년 월 일	당 직
대표경력

상기 본인은 당대표 및 최고위원 후보자 공개모집에 신청합니다.

20   .     .     .

신청인                      □

중앙당선거관리위원회 귀중

서식 2

이  력  서

신청선거
성 명		(한글)				성 별						사 진 (5×7)
		(한자)
						본 관
		(영문)
출생지						종 교
생년월일
등록기준지
현주소		(우)										휴대전화
직 업 및 직 책		직 업					직위					사무실
												자 택
		주 소	(우)
												e-mail
												SNS
병역	복무기간	년 월 일 ∼ 년 월 일( 년 개월)
	군 별						전역구분
	군 번
	군 병 과			계급			면제사유
학 력		기 간			학 교 명						소재지		비 고
					초등학교
					중 학 교
					고등학교
					대 학 교 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
					대 학 원 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
					대 학 원 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
		※박사학위명 :

정당및사회경력	기 간				근무 및 활동내용		직 위
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
대표 경력(전직, 현직 구분 3가지까지 기재) * 서식 1의 대표경력과 다른 경력 3개			◦ ※ 3가지 경력 중 우선순위 적게 할 것(1, 2, 3)
			◦ ※ 전, 현직 반드시 표기
			◦ ※ 특정인의 이름이 들어간 경력 불가
가족관계	성 명	관 계	연 령	최종학력		직업(상세히)		비 고
기타 특기 사항
위 내용은 사실과 틀림없음. 20 . . . 신청인 □

서식 3

자 기 소 개 서

※ 자기소개서는 3매 이내로 작성하여 주시기 바랍니다.

서식 4

청렴 및 윤리규칙 준수서약서

1. 본인은 당원에게 주어진 윤리적 책무를 솔선수범하겠습니다.

2. 본인은 국민 시각과 시대적 요구에 맞는 윤리 의식으로 국민의 신뢰와 존경을 받는 활동을 펼칠 것을 다짐합니다.

3. 본인은 당원으로서 청렴한 윤리의식을 통해 우리공화당이 신뢰받는 정당으로 거듭나는데 앞장설 것을 약속합니다.

4. 이에 본인은 당의 공직후보자로서 당 윤리규칙 제2조(윤리규칙 준수)에 따라 윤리규칙을 매사 스스로의 책임과 규율로 두고 반드시 준수할 것을 서약합니다.

20   .    .     .

서약인                  □

중앙당선거관리위원회

서식 5

당  적  확  인  서

제2022-        호

성 명	(한글)	생년월일
	(한자)	성별
등 록 기 준 지
주 소
입당일자

상기인은 우리공화당의 당원임을 확인합니다.

20   .     .     .

사무총장

서식 6

범 죄 사 실 소 명 서

※ 인터넷 범죄경력회보서 발급시스템 상 등재된 후보신청자 본인의 개인범죄경력 일체에 대해 작성(벌금 100만원 미만 포함)

- 범죄경력회보서 발급시스템 접속 방법 안내 : http://crims.police.go.kr 접속 → 로그인 → 공인인증서 로그인 → ‘개인범죄경력 확인’란 클릭 → 이름 및 주민번호 등 인적사항 입력 후 회보서 열람 클릭 → 회람

※ 공직후보자용 범죄경력회보서의 경우 벌금 100만원 미만 미기재, 반드시 범죄경력회보서 발급시스템 통한 개인범죄경력 확인 요망

※ 반드시 항목별로 별도 기술해야 하며, 항목이 많을 경우 별지 추가 기술 가능

※ 해당사항 없을 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

항목	내 용
1
2
3
4
5
위 내용은 본인이 직접 작성한 것임을 확인함. 20 . . . 신청인 □

서식 7

위  임  장

[위 임 자]

1.	성       명 :              (인)

2.	생 년 월 일 :

3.	주       소 :

상기 본인은 당대표 및 최고위원선거 후보자 공모 신청에 관한 일체의 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1.	성       명 :               (인)

2.	생 년 월 일 :

3.	주       소 :

4.	연락처(휴대전화) :

20   .     .     .

중앙당선거관리위원회