붙임 1-1

[규칙 별지 제12호서식의(사)]

범죄경력조회신청서

신청인

성 명

(정당의 명칭과 대표자)

주민등록번호

주  소

(소재지)

(전화번호        )

조  회

대상자

성  명

(한 자)

주민등록번호

주  소

2020년 4월 15일 실시하는 제21대 국회의원선거의 예비후보자 등록을 위하여 「공직선거법」제60조의2제8항에 따라 범죄경력을 조회하오니 형의 실효에 불구하고 조회대상자의 벌금 100만원 이상의 형의 범죄경력(실효된 형을 포함함)에 관한 기록을 회보하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

			○○당 대표자 ○○○ 예비후보자가 되려는 사람 ○ ○ ○	□ □ □
신청인

○○○경찰서장  귀하

주 : 정당이 여러 명의 범죄경력을 함께 조회하는 경우에는 조회대상자 "성명"란에 "별지 참조"라 기재하여 첨부합니다.