붙임 1-2

[규칙 별지 제12호서식의(카)]

전과기록증명에 관한 제출서
선 거 명			선거구명
소속정당명			후보자성명
전 과 기 록
죄 명		형량(처분결과)		처분일자
첨부서류 : 범죄경력조회 회보서 1부.
2020년 4월 15일 실시하는 제21대 국회의원선거에서「공직선거법」제60조의2제2항에 따라 전과기록에 관한 증명서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일 위 예비후보자 □
○○○선거관리위원회 귀중

주 : 1. 첨부하는 범죄경력조회 회보서는 "공직선거후보자용"으로 발급된 회보서를 제출하여야 합니다.

2.  전과기록은 선거기간개시일 전 150일 이후에 발급받은 범죄경력조회 회보서에 의하여 작성하여야 합니다.