지역

제7회 전국동시지방선거

공직후보자 추천신청 서식

2018.

제7회 전국동시지방선거 공천심사위원회

서식 1

공직후보자 추천 신청서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

신 청 선거구	시‧도 선거구			사 진
성 명	(한글)	성 별
	(한자)
		연 령	(만)
	(영문)
주민등록번호
본 적				휴대 전화
주 소				사무실
				자 택
직 업 및 직 책				e-mail
				SNS
입 당 연월일	년 월 일	당 직

본인은 제7회 전국동시지방선거에서 상기 선거구에 입후보하고자

당 추천을 신청합니다.

2018.     .     .

신청자                      □

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

서식 2

이    력    서

□□□□□□□□□□□□□□

신청선거구		시‧도 선거구
성 명		(한글)				성 별					사 진 (5×7)
		(한자)
						본 관
		(영문)
출생지						종 교
주민등록번호
본 적
											휴대전화
현주소		(우)
											사무실
직 업 및 직 책		직 업					직위
											자 택
		주 소	(우)
											e-mail
											SNS
병역	복무기간	년 월 일 ～ 년 월 일( 년 개월)
	군 별						전역구분
	군 병 과			계급			면제사유
학 력		기 간			학 교 명					소재지		비 고
					초등학교
					중 학 교
					고등학교
					대 학 교 (전공 : )							(중퇴,수료,졸업)
					대 학 원 (전공 : )							(중퇴,수료,졸업)
					대 학 원 (전공 : )							(중퇴,수료,졸업)
		※박사학위명 :
자산총액 (단위: 천원)		천원 (부동산 : 천원, 동산 : 천원 )

정당및사회경력	기 간				근무 및 활동내용		직 위
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
- 대 표 경 력 -
前 경력 (2개)	～
	～
現 경력 (2개)	～
	～
가족관계	성 명	관 계	연 령	최종학력		직업(상세히)		비 고

당적변경	보유 기간		정 당 명	당 직 명		변경 사유
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
공직선거출마경력	선거명(년도)	선거구명	득표수/총투표수 (득표율)		선거결과 (순위/총후보자수)		소속정당명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명

※ 당적변경과 공직선거 출마경력은 1992년도부터의 사항을 기재

※ 당적변경 사항을 누락하거나 또는 허위로 판명되었을 경우 신청이 무효처리 될 수 있음을 유의하기 바람

주요활동내용
기 타 건 의 사 항
위 내용이 사실과 틀림없음을 확인함. 2018. . . 신청인 □

서식 3

서    약    서

□□□□□□□□□□□□□□

본인은 제7회 전국동시지방선거 후보의 당 추천에 있어 당의 결정에 절대 승복함은 물론 아래 사항을 준수할 것을 굳게 서약합니다.

◦ 일체의 신청 제반서류는 본인이 작성하였으며, 당의 결정과정과 그 결과에 대하여 절대로 이의를 제기하지 않는다.

◦ 심사에서 탈락되더라도 제반 신청서류 및 납부한 당비 등의 반환을 요구하지 않으며, 당적 이탈‧변경 등 일체의 해당행위를 하지 않는다.

◦ 본인이 제출한 일체의 신청서류 중 기재내용이 누락되었거나 허위사실로 밝혀질 경우에는 그 신청을 무효로 한다.

◦ 당내경선 후보자로서 당해 선거의 후보자로 선출되지 아니한 경우 당해 선거의 같은 선거구에서는 후보자로 등록하지 않는다.

◦ 본인이 당의 공직후보자로 확정되더라도 후보등록일 전에 예비공직자로서 갖춰야 할  도덕성 등에 관한 중대한 부적격 사실(부정비리 전력, 범죄사실, 부동산 투기, 세금 체납 등)이 추가로 발견됨에 따라 당이 확정취소를 결정하는 경우 이에 승복하며 또한 제명 등 어떠한 징계조치도 감수한다.

2018.     .     .

신청자                      □

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

서식 4

타당당적말소서약서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

정당법 제42조(강제입당등의 금지)2항 “누구든지 2이상의 정당의 당원이 되지 못한다” 및 정당법 제55조(위법으로 정당에 가입한 죄) “2이상의 정당의 당원이 된 자는 1년 이하의 징역 또는 100만원 이하의 벌금에 처한다”에 의거 누구든지 이중당적을 취득하지 못하도록 하고 있음.

이에 본인은 상기의 이중당적금지규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

① 본인은 타당의 당적을 취득한 적이 없으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용하겠음.

② 본인은 타당의 당적을 오늘(      년    월    일) 현재 “탈당증명서 수령”(또는 “탈당계의 내용증명 우편발송”)을 통하여 이미 말소하였으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서  취하는 어떠한 조치라도 이의없이 수용하겠음.

2018.    .    .

서약인                          □

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

서식 5

피선거권제한규정 숙지 및 서약서

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◦ 공직선거법 제16조, 제17조, 제18조, 제19조, 제53조는 각급 선거 후보자로 입후보 할 수 있는 자격을 제한하고 있는 바, 만일 각급 선거에 출마하려는 자의 신원조회사항이 동 규정의 제한요건에 해당할 경우에는 선거관리위원회에 신청한 후보자 등록이 취소되어 선거출마 자체가 불가능합니다.

◦ 이러한 피선거권(선거 출마 자격) 제한요건의 주요내용은 아래 표와 같습니다.

구 분	해당 선거종류	제 한 요 건	비 고
법원 판결에 의한 피선거권 제한	국회의원 선거 지자체장 선거 지방의원 선거	◦금치산자 ◦선거범 등(형 실효자 포함)으로 - 100만원 이상 벌금형 확정후 5년 미경과자 - 형의 집행유예 확정후 10년 미경과자 - 징역형의 경우 불집행 확정‧집행 종료‧집행 면제후 10년 미경과자 ◦금고형 이상 확정후 해당 형 미실효자 ◦법원 판결에 의한 선거권 정지 및 상실자 ◦법원 판결 또는 他법률에 의한 피선거권 정지 및 상실자	선거법 제16조 및 제17조 및 제18조 및 제19조 및 제53조 기타 상세한 내용은 관련조문 확인하여 숙지 요망
공무원 등의 사퇴시한에 의한 피선거권 제한	〃	◦선거일 前 90일까지 사퇴하지 아니한 자 * 당해 지자체장이나 지방의원이 그 직을 가지고 입후보 하는 경우 예외 * 지방자치단체의 장이 같은 구역의 국회의원에 출마할 경우, 선거일 前 120일까지 사퇴하지 아니한 자
연령에 의한 피선거권 제한	국회의원 선거	◦ 선거일 현재 25세 이상자
거주요건 및 연령에 의한 피선거권 제한	지자체장 선거 지방의원 선거	◦선거일 현재 계속하여 60일 이상(2012년 2월 11일 이전) 당해 지방자치단체의 관할구역 안에 주민등록이 되어 있는 주민으로서 25세 이상자

◦ 이에 본인은 상기의 피선거권 제한규정을 충분히 숙지하고, 이러한 제한 요건에 본인의 신원조회사항이 “해당 없음”을 확인하며, 만일 이러한 확인 사실이 허위로 판명될 경우 귀당(貴黨)이 취하는 제반 조치를 이의 없이 수용할 것을 서약합니다.

2018   .    .

서약인                          □

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

서식 6

자 기 소 개 서

□□□□□□□□□□□□□□

※ 자기 소개서는 2매 이내로 작성, 제출하여 주시기 바랍니다.

서식 6-1

지역 현안 해결 및 발전방안 기술서

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※ 광역·기초단체장 후보 신청자 작성(자유양식, 2매 이내)

서식6-2

의정 활동기술서

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※ 광역·기초의원 후보 신청자 작성(자유양식, 2매 이내)

※ 해당 지방의회 의정활동 목표와 비전, 상임위 활동계획 등

서식 7

공직선거후보자재산신고서

등록의무자후보자

①선거명

②선거구명

③소속정당명

④성   명

⑦ 신고사항 (해당항목에 “✔”자 표시)

재 산 신 고 사 항

기타사항

□ 부  동  산

□ 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리와

자동차․건설기계․선박 및 항공기

□비영리

법인에

출연재산

□ 현금․수표

□ 예    금

□「정치자금법」에 따른 정치자금의 수입 및 지출을 위한 예금계좌의 예금

□ 증    권

□ 채    권

□ 채    무

□ 금․백금

□ 보 석 류

□ 골동품․예술품

□ 회 원 권

□ 지식재산권

□ 합명회사․합자회사․유한회사출자지분

□ 재산신고사항 없음

본인은 공직선거의 후보자로서의 명예와 양심에 따라 성실하게 신고할 것을 서약하며 「공직자윤리법」 제10조의2제1항의 규정에 의해 신고대상 재산을 별지와 같이 작성ㆍ제출합니다.

2018년    월     일

위 후보자  :           (서명 또는 날인)

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

서식 7-1

후보자 재산 신고사항
①소 속 정당명			②선거명 및 선거구명			③성 명
④재산의 구 분	⑤후보자와 의 관계	⑥재산의 종 류		⑦ 소재지ㆍ면적 등 권리명세			⑧가 액 (천 원)		⑨비 고
합 계

서식 8

공직선거후보자병역사항신고서

후보자

①선거명

②선거구명

③소속

정당명

④성    명

⑤첨부서류 :	□ 본인 및 직계비속의 병역사항(별지)

□ 병적증명서 ○부

□ 복무확인서 ○부

본인은「공직자 등의 병역사항 신고 및 공개에 관한 법률」 제9조제1항의
규정에 의해 병역사항을 별지와 같이 신고합니다.

2018년     월     일

위 후보자           (서명 또는 날인)

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

※“본인 및 직계비속의 병역사항(별지)”은 발급받은 “병적증명서” 또는 “복무확인서”에 의하여

작성하여야 합니다.

서식 8-1

<별  지>

본인 및 직계비속의 병역사항
①소속정당명				②선거명 및 선거구명				③성 명
④본인과의 관계	⑤성 명				⑥생년월일		⑦병역사항				⑧비고
본 인
(직계비속)
(직계비속)
(직계비속)
			본인 및 직계비속의 병역사항 작성요령
①항 "소속정당명"란에 “대한애국당”이라고 기재합니다. ②항 "선거명 및 선거구명"란은 지방자치단체의 장 선거에서는 선거구명을 기재하지 아니합니다. ③항 "성명"란은 신고의무자의 이름을 한글로 기재합니다. ④항 "본인과의 관계"란은 본인과 직계비속(외손자 포함)을 구분하되, 직계비속(신고의무자가 된 날이 속하는 해의 1월 1일부터 12월 31일까지의 기간 중 만 18세 이상이 되는 직계비속)은 출생순서에 의하여 아래와 같이 기재합니다. 다만, 병역의무가 없는 여자 및 18세 미만의 남자는 제외합니다. "기재요령" 1. 본인, 아들, 손자, 외손자로 구분 2. 본인이 여자인 경우에는 "여자"로 기재 3. 아들의 경우에는 "장남, 차남, 3남" 등으로 기재 4. 손자, 외손자의 경우에는 "손자, 외손자"로만 기재 ⑤항 "성명"란은 신고대상자의 이름을 한글로 기재합니다. ⑦항 "병역사항"란은 지방병무청장이 발급한 병적증명서상의 병역사항을 그대로 기재하되, "군번"은 기재하지 아니합니다. ⑧항 "비고"란은 신고의무자가 「공직자 등의 병역사항 신고 및 공개에 관한 법률 시행령」 제14조에 따라 신고의무자 본인이나 직계비속의 질병명·심신장애 내용 또는 처분사유의 비공개를 요구하는 경우 "질병명 등의 비공개요구"라고 기재합니다.

서식 9

최근 5년간 세금납부ㆍ체납증명에 관한 신고서

선  거  명

선거구명

소속정당명

후보자성명

납 세 신 고 사 항

□ 소득세

□ 재산세

□ 종합부동산세

첨부서류： 소득세ㆍ재산세 및 종합부동산세의 납부ㆍ체납사항(별지)

2018년 6월 13일 실시하는 ○○선거에서 「공직선거법」 제49조제4항제4호에 따라 소득세ㆍ재산세 및 종합부동산세 납부ㆍ체납사항을 위와 같이 작성ㆍ제출합니다.

2018년    월     일

위 후보자               (인)

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

주： 1. 지방자치단체의 장선거에서는 “선거구명”란은 작성하지 아니합니다.

2. “납세신고사항”란에는 소득세 등의 신고사항을 “√”등으로 표시합니다.

3. 소득세ㆍ재산세 및 종합부동산세의 납부ㆍ체납사항(별지)은 예비후보자등록신청개시일 이후에 발급받은 증명서에 의하여 작성하여야 합니다.

서식 9-1

<별  지>

소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납사항
소속정당명					선거명 (선거구명)								성 명
(단위：천원)
연도	후보자와의 관계		소 득 세				재 산 세				종합부동산세				계
			납부 세액	해당연도 체 납 액 (완납일자)		현체 납액	납부 세액	해당연도 체 납 액 (완납일자)		현체 납액	납부 세액	해당연도 체 납 액 (완납일자)		현체 납액	납부 세액	체납액	현체 납액
2013 년도
	소계
2014 년도
	소계
2015 년도
	소계
2016 년도
	소계
2017 년도
	소계
합계
	합계

주: 1. “후보자와의 관계”란에는 “본인”, “배우자”, “부 또는 모”, “장남·차남·3남”, “장녀·차녀·3녀” 등으로 기재하되, 혼인한 딸과 외조부모 및 외손자녀는 제외합니다.

2. 후보자의 직계존속이 세금납부·체납에 관한 사항의 신고를 거부한 때에는 “납부세액”란에 “신고거부”라고 기재합니다.

3. 소득세·재산세 및 종합부동산세(이하 “소득세등”이라 함)는 천원단위(백원단위 절사)까지만 기재합니다.

4. 소득세등의 납부·체납증명서 제출대상자 중 납부·체납실적이 없는 경우에는 “해당없음” 이라고 기재합니다.

5. 해당연도 과세분 중 체납액을 완납한 경우에는 (  )안에 그 완납일자를 기재합니다.

6. 건당 10만원 이하 또는 3월 이내의 체납은 제외합니다.

서식 10

전과기록증명에 관한 제출서

선  거  명

선거구명

소속정당명

후보자성명

전  과  기  록

죄  명

형량(처분결과)

처분일자

첨부서류 : 범죄경력조회 회보서 1부.

2018년 6월 13일 실시하는  ○○선거에서「공직선거법」제49조제10항에 따라 전과기록에 관한 증명서를 위와 같이 제출합니다.

2018년    월    일

위   후보자                    □

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

주: 1. 지방자치단체의 장 선거에서는 "선거구명"란은 작성하지 아니합니다.

2. 첨부하는 범죄경력조회 회보서는 "공직선거후보자용"으로 발급된 회보서를 제출하여야 합니다.

3. 전과기록은 선거기간개시일 전 150일이후에 발급받은 범죄경력조회 회보서에 의하여 작성하여야 합니다.

서식 10-1

범죄사실 소명서

□□□□□□□□□□□□□□□

※ 범죄경력․수사경력조회 회보서(실효된 형 포함) 에 내용이 있는 경우에만 기술

※ 반드시 항목별로 별도 기술해야 하며, 항목이 많을 경우 별지 추가 기술 가능

항목

내   용

1

2

3

4

5

위 내용은 본인이 직접 작성한 것임을 확인함.

2018.    .    .

신청인             □

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

서식 11

정규학력증명에 관한 제출서

선   거   명

선 거 구 명

소속정당명

후보자성명

국 내 정 규 학 력

학력(수학기간)

증명서명

발급번호

발급기관명

외국의 교육기관에서 이수한 학력

학력(수학기간)

증명서명

발급번호

발급기관명

덧붙임 : 증명서(외국 학력증명서의 경우 한글번역문을 포함함)     부.

2018년 6월 13일 실시하는   ○○선거에서 「공직선거법」제49조제4항제6호에 따라 정규학력에 관한 증명서를 위와 같이 제출합니다.

2018년      월      일

위 후보자                  □

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

주: 1. 지방자치단체의 장선거에서는 “선거구명”란은 작성하지 아니합니다.
2. 국내 정규학력은 최종학력을 기재하여야 하며, 정규학력을 기재하는 때에는 졸업 또는 수료당시의 학교명(중퇴한 경우 수학기간 포함)을, 국내 정규학력에 준하는 외국의 교육기관에서 이수한 학력을 기재하는 때에는 그 교육과정명과 수학기간 및 학위를 취득한 때의 취득학위명을 명확하게 사실대로 기재하여야 합니다. 이 경우 증명서 제출이 요구되는 학력은 예비후보자홍보물·예비후보자공약집·선거벽보·선거공보·선거공약서 및 후보자가 운영하는 인터넷 홈페이지에 게재하였거나 게재하려는 학력을 말하며, 국내 정규학력은 최종학력에 한합니다.
3. 국내 정규학력에 준하는 외국의 교육기관에서 이수한 학력증명서는 한글번역문을 함께 제출하여야 합니다.
4. 학력은 출신학교 등 해당 교육기관으로부터 발급받은 증명서에 의하여 작성하여야 합니다.

서식 12

공직선거 후보자등록 경력 신고서

선  거  명

선거구명

소속정당명

후보자성명

공직선거 입후보 경력

선거가 실시된 연도

선거명

선거구명

소속정당명

당선 또는

낙선 여부

2018년 6월 13일 실시하는 ○○선거에서「공직선거법」 제49조제4항제7호에 따라 공직선거 입후보 경력을 위와 같이 신고합니다.

2018년    월    일

위  후보자               □

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

주: 1. 1991년 3월 26일 실시한 구·시·군의회의원선거부터 대통령선거, 국회의원선거, 지방의회의원 및 지방자치단체의 장의 선거, 교육의원선거, 교육감선거에 입후보한 경력을 기재합니다.

2. “소속정당명”란은 정당의 후보자추천이 허용된 선거에 한정하여 후보자 등록당시 추천정당명을 기재하며, 무소속으로 등록한 경우에는 "무소속"으로 기재합니다.

3. 해당 선거에서 후보자등록을 사퇴하거나 등록이 무효로 된 경우에는 “당선 또는 낙선 여부”란에 “사퇴” 또는 “등록무효”라고 기재합니다.

서식 13

국 적 변 경 신 고 서

선거구명

시‧도               선거구

성 명

성  명

본인과의관계

국적변경사항(이유)

비  고

사실과 틀림 없음을 증명함.

2018.     .    .

신청인             □

	대한애국당 공천심사위원회	귀중

서식 14

개인정보제공동의서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제10조의 규정 등에 따라 인사담당기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2018년       월       일

□ 본인

성 명: 서명:	주민등록번호:
한자성명:	영문성명:
자택전화:	휴대전화:
e-mail:
직장:	직위:
직장전화:	연락가능팩스:

□ 본인의 가족

(직계비속은 결혼, 해외거주 등에 불문하고 모두 포함시켜 주십시오)

(미성년은 직계비속에 대하여는 본인이 대리하여 서명하실 수 있습니다.)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명	구분	성명	주민등록번호	서명

대한애국당 귀중

서식 15

SNS 홍보계정 제출서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

신청선거구
성 명			생년월일
휴대전화
이메일
홈페이지
블로그
SNS	트위터
	페이스북
	기타 (미투데이등)

서식 16

위 임 장

□□□□□□□□

[위 임 자]

1. 성         명 :               (인)

2. 생년월일(성별) :

3. 주         소 :

상기 본인은 제7대 전국동시지방선거 후보자 추천신청 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1. 성          명 :                (인)

2. 생년월일(성별) :

3. 주          소 :

4. 연    락    처 :

2018년     월     일

	대한애국당 공천심사위원회	귀중