우 리 공 화 당   입 당 원 서

※성 명

※주민등록번호앞 7자리

▢▢▢▢▢▢-▢******

종 교

장애여부

□ 예 / □ 아니오

※주 소

연락처

※ 휴대전화

※ 직 업

자택전화

주 요

경 력

직장전화

이메일

SNS

※는 필수 기재사항이며, 반드시 자필로 작성하여야 합니다.

본인은 우리공화당에 입당하고자 이에 입당원서를 제출합니다.

20    년     월     일

본 인	(인 또는 서명)	추천인

(     ) 시․도당 귀중

서명대 입당처 작성란

중앙당 접수처 작성란

입당 확정

서명대

명칭

20   .    .

담당

20   .    .

20   .    .

20   .    .

담당

확인

□ 완료

□ 반려

확인

□ 완료

□ 반려

사무처장

위원장

※ 黨內 경선 선거인단 선정 등에 불이익이 없도록 입당원서 제출 후, 주소 및 전화번호 변경시마다 반드시 중앙당 조직국 또는 해당 시·도당으로 연락하여 변경하셔야 합니다.

※ 기재하신 내용이 사실과 다를 경우 입당이 취소될 수 있습니다.

당 비 정 기 납 부 신 청 서
이체금액 (해당란에표시)	2천원			5천원		1만원		3만원	5만원	기타
가입자 개인정보	가입자	성명 (입당인과 동일인)
		주민등록번호					▢▢▢▢▢▢ - ▢▢▢▢▢▢▢
	※ 예금주 및 휴대전화 가입자가 입당하는 본인과 동일해야만 당비납부 처리가 가능합니다.
결제방식 (택 1)	▢ 은행자동이체 (매월 25일 결제)				은 행 명
					계좌번호
	▢ 휴대전화결제 (매월 5일 결제)				휴대전화번호
					통 신 사		▢ SKT ▢ KT ▢ LGU+
	※ 휴대전화결제 신청시 반드시 소액결제 차단을 해지해 주십시오. 통신사 이동 또는 번호변경시, 또는 당비 취소 요청 시 해당 시·도당으로 꼭 연락하여 주십시오.
개인정보 활용동의 (미 동의시 당비납부가 되지 않습니다.)	개인정보 수집 및 이용동의		- 수집 및 이용목적 : 일상적인 정당활동 및 자동이체, 소액결제를 통한 요금 수납 - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌번호, 휴대/유선전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 탈당일까지 - 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 ▢ 동의하지 않음 ▢
	개인정보 제3자 제공동의		- 개인정보를 제공받는 자: 금융결제원, 효성에프엠에스㈜, 은행(국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 동양증권, 삼성증권), 통신사(SKT, KT LGU+, CJ헬로비전), 결제대행사(KG이니시스, KCP), 효성ITX 등 - 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 동의 사실 통지, 고객센터 운영 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌, 전화번호 - 개인정보를 제공받는자 의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관 - 신청자는 개인정보를 제3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 되지 않습니다. 동의함 ▢ 동의하지 않음 ▢
서 명	본인서명		본 인 : (인 또는 서명)
※ 납부한 당비에 대해서는 연말정산시 10만원까지 전액 세액공제를 받으실 수 있으며, 10만원 초과금액에 대해서는 100분의 15 세액공제를 받으실 수 있습니다. (3천만원을 초과하는 경우 그 초과분에 대해서는 100분의 25 세액공제) (정치자금법 제59조 및 조세제한특례법 제76조)