탈 당 신 고 서

※성 명				※주민번호		-
※주 소
연락처	※휴대전화				소 속
	자택전화				당 직
※는 필수 기재항목입니다. 위 본인은 귀당을 탈당하고자 이에 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인/서명)
			( ) 시·도당 귀중
※ 신고인의 연락처는 당적말소를 위해 사용되며, 탈당증명서는 요청하실 경우 직접교부 및 상기 주소지로 송부하오니 정확히 기재해 주시기 바랍니다.