예비후보자등록신청서

1. 선거명(선거구명) 영등포구 구의원선거(가선거구)

2. 소속정당명       대한애국당

3. 성      명       변성근 (한자 :邊 成 根)

4. 주민등록번호     111111-11111111

5. 주      소(전화번호, 휴대전화번호) 서울시 영등포구 여의도동1-1(010-010-010)

6. 직      업       정당인

7. 학      력       여의도대학교 정치학과 학사

8. 경      력       2012년 대통령선거 박근혜후보 정책특보

2018년 6월 13일 실시하는 영등포구구의원선거에서 예비후보자로

등록을 신청합니다.

2018년 3  월 2 일

신청인   예비후보자  변성근  □

영등포구 선거관리위원회 귀중

※ 덧붙임 서류 :  ⑴ 가족관계증명서

⑵ 사직원접수증 또는 해임된 것을 증명하는 서류(해당자에 한함)

⑶ 주민등록표 초본

⑷ 재직증명서(「공직선거법」제16조제4항에 해당하는 지방자치단체의 장에 한함)

⑸ 전과기록증명에 관한 제출서

⑹ 정규학력 증명에 관한 제출서

⑺ 인영신고서

⑻ 사진(5×7cm) ○매

[규칙 별지 제12호서식의㈔]

범죄경력조회신청서

신 청 인	성 명 (정당의 명칭과 대표자)					주민등록번호
	주 소 (소 재 지)	(전화번호 )
조 회 대 상 자	성 명 (한 자)	( )				주민등록번호
	주 소
2018년 6월 13일 실시하는 ○○선거의 예비후보자 등록을 위하여 「공직선거법」제60조의2제8항에 따라 범죄경력을 조회하오니 형의 실효에 불구하고 조회대상자의 벌금 100만원 이상의 형의 범죄경력(실효된 형을 포함함)에 관한 기록을 회보하여 주시기 바랍니다.
2018년 월 일
신청인							○ ○ 당 □ 대 표 자 ○ ○ ○ □ 예비후보자가 되려는 사람 ○ ○ ○ □
○○경찰서장 귀하

주 :  정당이 여러 명의 범죄경력을 함께 조회하는 경우에는 조회대상자 “성명”란에 “별지참조”라 기재하여 첨부합니다.

[규칙 별지 제12호서식의㈘]

전과기록증명에 관한 제출서
선 거 명			선거구명
소속정당명			후보자성명
전 과 기 록
죄 명		형량(처분결과)		처분일자
첨부서류 : 범죄경력조회 회보서 1부.
2018년 6월 13일 실시하는 ○○선거에서「공직선거법」제60조의2제2항에 따라 전과기록에 관한 증명서를 위와 같이 제출합니다.
2018년 월 일 위 예비후보자 □
○○선거관리위원회 귀중

주: 1. 지방자치단체의 장선거에서는 "선거구명"란은 작성하지 아니합니다.

2. 첨부하는 범죄경력조회 회보서는 "공직선거후보자용"으로 발급된 회보서를 제출하여야 합니다.

3.  전과기록은 선거기간개시일 전 150일이후에 발급받은 범죄경력조회 회보서에 의하여 작성하여야 합니다.

[규칙 별지 제12호서식의(타)]

정규학력증명에 관한 제출서
선 거 명				선 거 구 명
소속정당명				후보자성명
국 내 정 규 학 력
학력(수학기간)	증명서명		발급번호			발급기관명
외국의 교육기관에서 이수한 학력
학력(수학기간)	증명서명		발급번호			발급기관명
덧붙임 : 증명서(외국 학력증명서의 경우 한글번역문을 포함함) 부. 2018년 6월 13일 실시하는 ○○선거에서 「공직선거법」제60조의2제2항제3호에 따라 정규학력에 관한 증명서를 위와 같이 제출합니다. 2018년 월 일 위 예비후보자 □ ○○선거관리위원회 귀중