지역위원장 신청 서식

2018.     .      .

조직강화특별위원회

서식 1

지역위원장 후보자 신청서

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신 청 지역구	시‧도 선거구			사 진
성 명	(한글)	성 별
	(한자)
		연 령	(만)
	(영문)
주민등록번호
본 적				휴대 전화
주 소				사무실
				자 택
직 업 및 직 책				e-mail
				SNS
입 당 연월일	년 월 일	당 직

지역위원장에 입후보하고자 당 추천을 신청합니다.

2018.     .     .

신청자                      □

	대한애국당 조직강화특별위원회	귀중

서식 2

이    력    서

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신청지역구			시‧도 선거구
성 명		(한글)					성 별						사 진 (5×7)
		(한자)					본 관
출생지							종 교
주민등록번호		-
원 적
본 적
현주소		(우)											연락처(전화번호)
직 업 및 직 책		직 업						직위					휴대전화
													사무실
		주 소		(우)
													자 택
													e-mail
병역	복무기간	년 월 일～ 년 월 일( 년 개월)
	군 번							제대구분
	군 병 과				계급			면제사유
학 력		기 간				학 교 명						소재지		비 고
						초등학교
						중 학 교
						고등학교
						대 학 교 (전공 : )								(중퇴, 수료, 졸업)
						대 학 원 (전공 : )								(중퇴, 수료, 졸업)
						대 학 원 (전공 : )								(중퇴, 수료, 졸업)
		※박사학위명 : ( 대학원)
자산총액		원 (부동산 : 동산 : )

정당및사회경력	기 간				근무 및 활동내용		직 위
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
- 대 표 경 력 - (경력 상세 기술)
前 경력 (2개)	～
	～
現 경력 (2개)	～
	～
가족관계	성 명	관 계	연 령	최종학력		직업(상세히)		비 고

서식 3

자 기 소 개 서

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※ 자기 소개서는 2매 이내로 작성, 제출하여 주시기 바랍니다.

서식 4

청렴 및 윤리규칙 준수에 관한 서약서

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본인은 지역위원장에 지원함에 있어 당헌 및 당규가 규정하고 있는 규정을 준수하고 당의 정강 ․ 정책의 실현을 위하여 최선을 다하며, 당의 결정에 절대 승복함은 물론 아래 사항을 준수할 것을 굳게 서약합니다.

◦ 일체의 신청 제반서류는 본인이 작성하였으며, 당의 결정과정과 그 결과에 대하여 절대이의를 제기하지 않는다.

◦ 심사에서 탈락되더라도 제반 신청서류 및 납부한 당비 등의 반환을 요구하지 않으며, 당적 이탈‧변경 등 일체의 해당행위를 하지 않는다.

◦ 본인이 제출한 일체의 신청서류 중 기재내용이 누락되었거나 허위사실로 밝혀질 경우에는 그 신청을 무효로 한다.

◦ 본인이 지역위원장으로 확정되더라도 도덕성 등에 관한 중대한 부적격 사실(부정비리 전력, 범죄사실, 부동산 투기, 세금 체납 등)이 추가로 발견됨에 따라 당이 확정취소를 결정하는 경우 이에 승복한다.

◦ 본인은 기재된 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의한다.

2018.    .     .

서약인                (인)

	대한애국당 조직강화특별위원회	귀중

서식 5

지역활동계획서

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	대한애국당 조직강화특별위원회	귀중

서식 6

범죄·수사경력 확인 및 소명서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 범죄․수사경력 회보서(실효된 형 포함)에 내용이 있는 경우에만 기술

※ 반드시 항목별로 별도 기술해야 하며, 항목이 많을 경우 별지 추가 기술 가능

연번	작성일자	죄 명	처분일자	처 분 결 과
	작성관서		처분관서
1
○ 내용 및 소명 :
2
○ 내용 및 소명 :
3
○ 내용 및 소명 :
4
○ 내용 및 소명 :

위 내용은 본인이 직접 작성한 것임을 확인함.

201  .    .    .

신청인                   □

	대한애국당 조직강화특별위원회	귀중

서식 8

타당당적말소서약서

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정당법 제42조(강제입당등의 금지)2항 “누구든지 2이상의 정당의 당원이 되지 못한다” 및 정당법 제55조(위법으로 정당에 가입한 죄) “2이상의 정당의 당원이 된 자는 1년 이하의 징역 또는 100만원 이하의 벌금에 처한다”에 의거 누구든지 이중당적을 취득하지 못하도록 하고 있음.

이에 본인은 상기의 이중당적금지규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

① 본인은 타당의 당적을 취득한 적이 없으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용하겠음.

② 본인은 타당의 당적을 오늘(      년    월    일) 현재 “탈당증명서 수령”(또는 “탈당계의 내용증명 우편발송”)을 통하여 이미 말소하였으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서  취하는 어떠한 조치라도 이의없이 수용하겠음.

2018.    .    .

서약인                          □

	대한애국당 조직강화특별위원회	귀중

서식 9

위 임 장

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[위 임 자]

1. 성         명 :               (인)

2. 생년월일(성별) :

3. 주         소 :

상기 본인은 지역위원장 신청 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1. 성          명 :                (인)

2. 생년월일(성별) :

3. 주          소 :

4. 연    락    처 :

2018.     .        .

	대한애국당 조직강화특별위원회	귀중

서식 10

개인정보제공동의서

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본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제10조의 규정 등에 따라 인사담당기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2018.     .     .

□ 본인

성 명: 서명:	주민등록번호:
한자성명:	영문성명:
자택전화:	휴대전화:
e-mail:
직장:	직위:
직장전화:	연락가능팩스:

□ 본인의 가족

(직계비속은 결혼, 해외거주 등에 불문하고 모두 포함시켜 주십시오)

(미성년은 직계비속에 대하여는 본인이 대리하여 서명하실 수 있습니다.)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명	구분	성명	주민등록번호	서명

	대한애국당 조직강화특별위원회	귀중

서식 11

조직위원장 활동 현황 보고서

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성 명
지 역
활동기간
활동현황

	대한애국당 조직강화특별위원회	귀중